ما حصة مرضى السرطان من تكاليف العلاج لدى هيئة التأمين الاجتماعي؟

حددت هيئة التأمين الاجتماعي حتى الآن 817 ألف مريض خاص ومستعصٍ على العلاج؛ وهؤلاء المرضى، رغم أن نسبتهم أقل من واحد بالمئة، يستحوذون على 10 بالمئة من النفقات العلاجية للهيئة.

سفير مجموعة أرجان الاجتماعية: يوم الاثنين، في اجتماع "Co-Creation Mondays" حول موضوع دراسة قضايا المرضى الخاصين وغير القابلين للشفاء، قال سيدجد صادق غيراد، في إشارة إلى حصة هؤلاء المرضى في تكاليف علاج منظمة الضمان الاجتماعي: على الرغم من قلة عدد السكان، فإن هذه المجموعة من المؤمن عليهم تأخذ حصة كبيرة من موارد العلاج في المنظمة بسبب ظروفهم المرضية وحاجتهم إلى تلقي خدمات متخصصة.

وأشار إلى إحصائيات الخدمات الطبية المقدمة عام 1404هـ وأضاف: في هذا العام تم تقديم خدمات واسعة في العلاج المباشر وغير المباشر للمؤمن عليهم، كما حصل المرضى الخاصون وغير القابلين للشفاء على جزء من هذه الخدمات.

مشيراً إلى أن تكاليف العلاج في المنظمة كبيرة في مختلف مجالات الأمراض، تابع صادقيراد: لدى منظمة الضمان الاجتماعي خطة لدعم مرضى محددين منذ عام 2000، ومن خلال تحديد المرضى ووضع علامات عليهم، فقد وفرت الأساس لتقديم خدمات مصممة خصيصًا لتلبية احتياجاتهم العلاجية.

حصة مرضى السرطان من الإحالات وتكاليف العلاج

وقال مدير عام العلاج في مؤسسة الضمان الاجتماعي، مشيراً إلى إحصائيات تحويلات مرضى السرطان: في المجمل، نحو 637 ألف تحويلة لتلقي الخدمات الطبية كانت مرتبطة بمرضى السرطان، أي ما نسبته حوالي 1.1% من التحويلات؛ كما تم الإعلان عن حصة النفقات المتعلقة بهذه الإحالات بنسبة 1.45٪.

وأضاف: تم تسجيل نحو 175 ألف تحويلة خاصة بهؤلاء المرضى في قسم تلقي الخدمات الطبية، وبلغت حصتهم من الخدمات المقدمة نحو 2.6%.

وبالإشارة إلى إحصائيات الأشهر الخمسة الأولى من عام 1405هـ، قال صادقي راد: في هذه الفترة الزمنية، تم دفع حوالي 253 مليار تومان في إحدى النفقات المتعلقة بالمرضى؛ ومع ذلك، لتحديد عنوان التكلفة وعلاقتها بالتكاليف الإجمالية لمرضى السرطان بدقة، من الضروري مقارنة الإحصائيات المقدمة مع الملف الأصلي.

تقديم الخدمات الطبية للمرضى ذوي الاحتياجات الخاصة وغير القابلين للشفاء

وأشار مدير عام العلاج في مؤسسة الضمان الاجتماعي إلى ضرورة دعم المرضى ذوي الاحتياجات الخاصة وغير القابلين للشفاء، وقال: إن فحص حصة هؤلاء المرضى في الإحالات والخدمات وتكاليف العلاج يظهر أن حاجتهم لتلقي خدمات متخصصة ومستمرة يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في الخطط العلاجية للمؤسسة.

كما أشار إلى تنفيذ العمليات المتعلقة بالأدوية إلكترونيا، وقال: جزء من الخدمات الصيدلانية تتم من خلال الأنظمة الإلكترونية، وتم اتباع هذه العملية بهدف تسهيل تقديم الخدمات للمرضى.

وفي إشارة إلى زيادة عدد الأمراض المشمولة بصندوق المرضى الخاص والمستعصي، قال صادقيراد: بعد إنشاء هذا الصندوق ارتفع عدد الأمراض المشمولة والآن تم تحديد 133 مجموعة مرضية في هذا الصندوق. ويبلغ عدد المرضى حوالي 2.5 مليون شخص، وهو يتغير بشكل مستمر بسبب تغير ظروف المرضى.

وأضاف: تم حالياً تحديد 721 نوعاً من الأدوية و5688 نوعاً من الخدمات ضمن إطار صندوق المرضى ذوي الحالات الخاصة والمستعصية. ومن إجمالي الأمراض التي تم تحديدها، تم تحديد باقة خدمات لبعضها، و64 حالة ليس لديها باقة خدمات، ويجب تغطية المصاريف المتعلقة بها من الأضرار المتنوعة.

وفي إشارة إلى مشاكل دفع تكاليف المرضى دون باقة الخدمات، قال مدير عام العلاج في مؤسسة الضمان الاجتماعي: نحن نواجه تحديات في هذا القسم، والمؤمن عليهم، وخاصة المرضى الميؤوس من شفائهم، ينتظرون أحيانا لفترة طويلة للحصول على رسوم علاجهم، الأمر الذي يسبب لهم استياء وشكاوى.

ومشيرًا إلى أن جزءًا مهمًا من مطالب مؤسسة الضمان الاجتماعي يتعلق بحصة صندوق المرضى ذوي الحالات الخاصة والمستعصية، قال صادقيراد: منذ تأسيس الصندوق عام 1401، تم دفع حوالي 1400 مليار تومان لمؤسسة الضمان الاجتماعي من هذا الصندوق، لكن لا يزال هناك أكثر من 500 مليار تومان متبقية من مطالبات المنظمة.

وأضاف: نحو 51 ألف حالة طبية تتعلق بمرضى خاصين ومستعصيين لم يتم تحديدها بعد وما زالت نفقاتهم تنتظر حصة الصندوق. وفي هذه الحالات تكون مؤسسة الضمان الاجتماعي قد سددت حصة التزاماتها، ولكن حصة الصندوق لم يتم سدادها بعد.

وأكد مدير عام العلاج في مؤسسة الضمان الاجتماعي: أن تأخر دفع حصة الصندوق، خاصة في حالات التنويم والخدمات شبه السريرية، يعد من الأمور المهمة التي تسببت في صعوبات في عملية تسديد تكاليف علاج المرضى.

كما أشار إلى اختلاف الحصة المدفوعة في أجزاء العلاج المختلفة وقال: إن مبلغ التزامات الصندوق وهيئة الضمان الاجتماعي يختلف في مختلف الخدمات؛ على سبيل المثال تبلغ حصة الصندوق في بعض الأدوية المتعلقة بزراعة الأعضاء حوالي سبعة بالمئة وفي بعض أدوية السرطان 0 بالمئة.

وفي إشارة إلى الإجراءات المتخذة لتسهيل دفع النفقات الطبية للمرضى الخاصين وغير القابلين للشفاء، قال صادقي راد: حددت منظمة الضمان الاجتماعي نظامًا لتسجيل وتتبع الأضرار المختلفة للتعامل مع نفقات هؤلاء المرضى، لكن لا تزال هناك مشاكل في عملية دفع المطالبات من الصندوق للمرضى الخاصين وغير القابلين للشفاء.

وأضاف: رغم ورود المعلومات والمبالغ المتعلقة بحوالي 50 ألف حالة إلى الهيئة العامة للتأمين الصحي ومعالجتها، إلا أن دفع هذه المطالبات تأخر لفترة طويلة. وقد أدى هذا التأخير إلى استياء بعض المرضى الذين يواجهون تكاليف علاج متعددة، ولم تتمكن مؤسسة الضمان الاجتماعي من دفع هذه المبالغ بسبب نقص الموارد ذات الصلة.

وأوضح مدير عام العلاج في المؤسسة العامة للضمان الاجتماعي أن إحدى المشاكل القائمة هي عدم اتساق الأنظمة الصيدلانية الإلكترونية وقال: حاليًا، يتوجه المؤمن عليه إلى الصيدلية للحصول على الدواء وتتم عملية دفع مساهمة التأمين الصحي في النظام المعني، لكن إمكانية الاستفسار عبر الإنترنت وتبادل المعلومات مع نظام المؤسسة العامة للضمان الاجتماعي غير متاحة بشكل كامل.

وتابع: لقد أعلنت مؤسسة الضمان الاجتماعي مراراً وتكراراً عن استعدادها لإنشاء ربط النظام وطالبت بتوفير الإمكانية الفنية اللازمة لإقامة الاتصال بين الأنظمة حتى تتم عملية الاستعلام عن الأدوية ودفع مساهمة التأمين دون انقطاع.

وفي إشارة إلى وضع خدمات المرضى الداخليين في المستشفيات، قال صادقي راد: تم إنشاء العمليات عبر الإنترنت في المستشفيات الجامعية، لكن هذا الاحتمال لم يتم تنفيذه بالكامل بعد في المستشفيات الخاصة لأطراف العقد. ونتيجة لذلك تواجه بعض العمليات المتعلقة بالمساهمة التأمينية لمؤسسة الضمان الاجتماعي في هذه المراكز مشاكل.

وقال إن أحد التحديات هو عدم إعلام مؤسسة الضمان الاجتماعي في الوقت نفسه بالتغييرات في قائمة الأدوية المغطاة، وقال: في بعض الأحيان يتم استبعاد بعض الأدوية من التغطية التأمينية، ولكن لا يتم إخطار مؤسسة الضمان الاجتماعي بهذه التغييرات في الوقت المناسب؛ في حين أنه من الضروري إبلاغ المنظمة بالتغييرات في تغطية الدواء في نفس الوقت حتى لا يواجه المؤمن عليه مشاكل عند ذهابه لاستلام الدواء.

وأشار مدير عام العلاج في مؤسسة الضمان الاجتماعي إلى مشاكل القوى العاملة في قسم التعامل مع الحالات وأضاف: رغم زيادة الخدمات والواجبات المتعلقة بشراء الخدمات الطبية، إلا أنه لم يتم إجراء مراجعة نسبية للقوى العاملة في هذا القسم، ويتولى الموظفون في القوات الموجودة التعامل مع الحالات الحساسة والمتخصصة من المرضى.

وأعرب صادقيراد عن أمله أنه بالتعاون مع هيئة التأمين الصحي ووزارة الصحة، سيتم حل المشاكل النظامية والتأخير في دفع المطالبات ونقص القوى العاملة في عملية التعامل مع حالات المرضى الخاصين وغير القابلين للشفاء.